대장점막내암 암보험금 지급 되나요?

MK손해사정 오팀장 2021. 1. 11. 13:00

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

오늘은 대장점막내암 코드에 대한

질문사항 포스팅 하겠습니다.

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Q. 대장점막내암 C코드 D코드 종류가

2개 있나요?

D코드면 암보험금이 지급

안된다는데 맞나요?

답변을 드리기 이전에 종양에 대한

내용설명이 필요할 것 같아요

종양은 침윤여부나 그 정도에 따라

악성, 양성, 경계성종양, 제자리암(상피내암)

등으로 분류되며 어떻게 진단을

받느냐에 따라 암보험금도 달라지기 때문에

환자 입장에서는 항상 눈여겨 보아야 합니다.

우선 양성종양은

주변 조직으로 침윤이나 전이가

이루어지지 않고,

종양의 크기가 자랄수는 있지만

생명에 위협이 될 만큼의 위험성이

없는 종양입니다.

암보험금이 지급되지 않습니다.

악성종양은

주변 조직으로 침윤, 전이가 일어난 상태로

특별한 문제가 없는 한

암보험금은 지급이 됩니다.

경계성종양은

양성과 악성의 중간 쯤 되는

특징을 가지고 있고,

보험사와 환자사이에 암진단비를 두고

분쟁이 가장 많이 발생하는 종양입니다.

경계성종양은 암진단비의

10~20% 정도가 지급됩니다.

제자리암(상피내암)

역시 분쟁이 많이 발생하는 종양으로

암진단비의 10~20% 소액암 진단비로

분류됩니다.

보험사에서도 대장점막내암(D01) 역시

소액암으로 지급하려 합니다.

대장은 결장, 직장으로 나뉘는데

결장은 맹장, 상행결장, 횡행결장,

하행결장, 에스결장으로 나뉩니다.

대장점막내암은 초기 대장암으로

볼수가 있습니다.

의학계에서는 이런 대장점막내암을

악성암으로 진단 해야할지,

제자리암(상피내암)으로 진단을 해야할지

명확한 기준이 정해지지 않았습니다.

따라서 주치의의 재량에 따라서

C코드 또는 D코드로 진단이 될 수도

있습니다.

대장벽은

상피층 -> 점막층 -> 점막하층 -> 근육층 ->

장막층 등으로 구분 지을 수 있습니다.

대장상피내암은 상피층에

암세포가 머무른 상태이며,

반면 대장점막내암은 암세포가

상피층을 넘어

점막층까지 침범한 단계를 말합니다.

대한병리학회 소화기병릭연구회가 발표한

논문을 작성하기 위해 회원 대상으로

실시한 설문조사 결과에서도

대장점막내암에 대하여 상피내암으로

보는 의견(81.7%)이 대다수였으나,

악성으로 진단하는 의견이

16.3%에 이릅니다.

내용이 이렇다 보니 보험사들은 진단서를

C코드 또는 D코드로 진단을 받았더라도

조직검사결과상 대장점막내암에

해당이 되면 소액암으로 분류하여

보험금을 지급하려합니다.

따라서 대장점막내암은 진단서상의

진단코드만을 보고 보험금 청구를

하는게 아니라

조직검사상 암세포가 어느 층까지

침범하였는지 살펴 보아야 하며,

암세포가 점막층 이상을 침범한 경우에는

보험사와 의학적, 형태학적분류,

약관적 해석을 통해 암보험금을

전액 수령해야 합니다.

소액암과 일반암진단비의 금액은

10배 가량의 차이가 나기 때문에

진단서 및 조직검사결과지를 확인하여

보상전문가의 상담을 받아보시길

추천드립니다.

암진단비 특히 대장점막내암 암보험금

청구의 경우 보험사측에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

또한 알지 못하여 보험금 청구를

하지 못하는 경우도 많죠.

이러한 이유로 보험금 청구는

처음 시작이 굉장히 중요합니다.

보험사에서 보험금을 부지급하려는

사유를 미리 알고 진행하여야

불이익을 당하지 않습니다.

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