직장유암종 암진단비 지급 문의

MK손해사정 오팀장 2021. 2. 9. 16:07

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

오늘은 대학병원에서 C20코드 진단을 받았으나,

보험사에서 D37코드로 인정하여
보험금 지급을 거부하고 있는
질문내용 포스팅 하겠습니다.

Q. 어머니께서 가입한시 10년이상 된 암보험이 있습니다.

대학병원에서 C20진단을 받고 수술을 하였습니다.

그런데 보험사에서 따로 의뢰하는 병원에서는
D로 시작하는 병명코드라 하며

보험금 지급을 안하고 있습니다.

치료 대학병원 의사는 C20코드가 맞다라고 하고,

보험사에서는 경계성종양이라고 하는데
암보험금 지급 받을 수 있는건가요?

질문자님의 사항을 정리해보면,

보험사에선 경계성 종양이란 입장이고,

질문자님 어머님께서는 C20인
직장 유암종 진단을 받았기 때문에

암진단금 지급이 되어야 한다는 것으로 보여집니다.

위 질문의 답변을 드리기 위해서

우선 어머님께서 진단 받으신
직장유암종에 대해 알아봐야하는데요,

직장유암종은 양성과 악성(암)
두 가지 성격을 모두 가지고 있지만

아직 악성으로 분류할 수 있는 상태는
아니기 때문에 암에 비해 덜 위험하다는

평가를 받습니다.

직장유암종은 크기가 작을 때는
다른 장기로 거의 퍼지지 않으므로

작은 유암종은 양성 종양에 가깝습니다.

하지만 큰 유암종은 다른 장기로
옮겨 가기 쉽기 때문에 암에 가깝습니다.

이러한 애매한 성질 때문에 유암종은
양성과 악성을 구분하는

정확한 기준이 없습니다.

이러한 기준 때문에 보험사에 C20코드
진단을 받아 보험금을 청구하더라도

보험사에서는 1cm미만의 경우
WHO분류와 대한소화기학회 논문등을 근거로

경계성종양으로 의사소견을 받아
경계성종양 진단금만 지급하려 합니다.

보험사의 기준으로 봤을 때 경계성종양으로
분류되는 것이 타당할 수 있으나

이 기준이 현재의 의료실무에 공통적이고
표준적인 기준이라 할 수 없습니다.

직장유암종(C70)은 신경내분비종양,
카르시노이드라고도 불리는데,

국제종양분류 3차 개정판에서는
Neuroendocrine tumor, grade1의

종양분류는 8240/3으로
그 구분이 명확하게 하고 있습니다.

또한 WHO는 Neuroendocrine tumor
종양을 그 크기와 등급에 상관 없이

점차 악성종양으로 분류하고 있는 추세이며,

통계청의 입장 또한
Neuroendocrine tumor, grade1의
신생물 형태분류가 8240/3 부여가
가능하다는 입장을 취하고 있습니다.

이렇듯 보험회사에서는 여러가지 의학적 이유로
직장유암종은 경계성종양 이라는 근거를 두고
소액암을 지급하려 드는게 현실 입니다.

직장유암종의 분쟁은 대법원 판결 및 하급심 판결에서
인정되는 경우와 인정되지 않는
경우가 혼재되어 나타나고 있습니다.

이러하다보니 병원에서 단순히
C20코드 진단을 받았다라고 하여 보험사에

일반암 진단비를 집급해라라는 접근보다는

현재 처하신 상황에 대한 정확한 판단,
직장유암종에 대한 의학적 지식과 보험규정을 확인한 후
보험사와 일반암 지급에 대해 다투어야 할 것입니다.

아시겠지만 보험사는 절대 호락호락하지 않습니다.

암진단비 특히 직장유암종 진단비 청구의 경우
보험사측에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로
정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

또한 알지 못하여 보험금 청구를
하지 못하는 경우도 많죠.

이러한 이유로 보상은
처음 시작이 굉장히 중요합니다.

보험사에서 보험금을 부지급 하려는
사유를 미리 알고 진행 하여야

불이익을 당하지 않습니다.

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