대장점막내암코드 문의

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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오늘은 대장점막내암코드

질문사항에 대한 답변

포스팅 하겠습니다.

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Q. 대장암(대장점막내암) 진단을 받았습니다.

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진단서상 대장점막내암코드가 C18.9로

진단서가 발행됐습니다.

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보험사는 손해보험회사 3군데인데요.

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대장점막내암코드 일반암 진단금

받을 수 있을까요?

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아직 청구는 안했지만 손해사정사랑

진행하면 가능할까요?

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우선은 질문자님이 가입하신 증권부터

확인을 해봐야하는데요

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보험가입 시점에 따라 일반암진단비

지급여부를 확인할수 있습니다.

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최근에 판매된 상품중에서는

대장점막내암코드로 C18.9 진단을

받았더라도 소액암으로 분류한

상품이 있습니다.

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보험증권에 대장점막내암을 별도로

분류하지 않았다면 일반암보험금을

받는 것이 가능합니다.

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하지만 대장점막내암을 별도로

분류하지 않았더라도 보험사에서

무조건 보험금을 지급하는게 아니라

​

대장점막내암코드도 일반암코드에

해당한다는 의학적근거가 필요하며,

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경우에 따라 추가적인 의사소견 및

의료자문을 통해 보험사에

일반암 진단금을 요청해야 합니다.

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암진단비의 경우 소액의 금액이

아니기 때문에 보험사에서 쉽게

보험금을 지급할리 없기 때문에

처음 보험금 청구시 각별한 주의가 필요합니다.

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대장점막내암코드가 분쟁이

발생하는 이유에 대해 추가 설명을 드리면,

​

대장점막내암은 암세포가 점막층에 제한된

경우를 말하고, 대장암 0기라고도 합니다.

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한국표준질병분류표상의 암진단은

1기부터 C코드가 부여 됩니다.

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대장점막내암코드 분류는

D코드가 부여되는 경우가 많기 때문에

많은 분쟁의 원인이 됩니다.

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현재 점막층에 국한되어 발견된 암은

우리나라의 질병분류체계상

암에 속하지 않으며,

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상피내암 또는 제자리암

질병코드가 부여됩니다.

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결장에서 발견된

대장점막내암코드는 D01.0,

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구불결장에서 발견된

대장점막내암코드는 D01.1,

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직장에서 발견된

대장점막내암코드는 D01.2

코드로 분류됩니다.

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대장점막내암은

암에 해당될 수 있는 종양이지만,

​

질병코드가 D코드로 부여가 되고,

보험약관에서 정한 일반암 분류표에

속하는 질병코드가 아니기 때문에

일반암으로 보상받는 금액의

10% ~20% 정도만을 보상 해줍니다.

​

의학적으로 구분하는 대장점막내암

병기에서도 /2에 해당하는 등급으로

D코드로 진단되어야 하는 기준이 있습니다.

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이렇다 보니 병원에서 대장에서 발견된

대장점막내암으로 판정된 경우

D코드를 쓰고 있습니다.

​

​

어러한 이유로 보험사에서는

병리의사의 확정진단을 받지 않아

암진단을 인정할 수 없고,

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여러 학회와 논문을 통해

대장점막내암은 암으로 볼수 없다며,

일반암 진단비를 거절하게 됩니다.

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질문자님의 경우처럼 주치의에 따라

코드가 대장점막내암코드를

악성암(C코드)로 진단을 받았다 하더라도

보험사에서는 의료자문등을 통해

대장점막내암코드를 C코드가 아닌

D코드로 변경되어 소액암 진단비를

지급하게 됩니다.

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하지만, 선암종(Adenocarcinoma)

암종으로 침윤정도가

점막내암종(intramucosal carcinoma)에

해당된다면

​

대장점막내암은

여러 의미로 해석되어야 한다는

법원 판결과 보험약관에서 규정하는

상피내암을

​

상피내 암종만으로 제한하여 볼 것인지,

점막내 암종까지도 포함하여야 할 것인지에

대한 해석은 다의적으로 해석되어야 한다는

작성자불이익의 원칙을 적용하여

​

'점막내 암종을 제외한

상피내 암종만 해당한다'라는 해석으로

보험사에 일반암 진단비를

주장할 수 있습니다.

​

​

암진단비 특히 대장점막내암 진단비

청구의 경우

보험사측에서 주장하는

의학적근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

​

또한 알지 못하여 보험금청구를

하지 못하는 경우도 많습니다.

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이러한 이유로 보험금청구는

처음 시작이 굉장히 중요합니다.

​

보험사에서 보험금을 부지급하려는

사유를 미리 알고 진행하여야

불이익을 당하지 않습니다.

​

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저희 MK손해사정을 통해

무료상담받아보시기 바랍니다.

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