대장점막내암 악성암으로 보험금 지급 받은 사례

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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이런 저런 이유로 6개월 가량

블로그 운영을 못했는데,

이제 부터 열심히 운영해보록 할께요.

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코로나가 장기화 되고 있는데 모두들

건강유의하시고,

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보험보상 관련 정보들 살피셔서 모두들

보험금 받아 가도록 하셔요.

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오늘은 파주에 거주하시는 62세 여성분으로

국민건강보험공단에서 시행한 대장내시경 검사 중에

용종이 발견되어 제거 후 조직검사한 결과

대장점막내암(결장의 상피내 암종)

진단 받으신분으로

보험사에 보험금 청구한 결과

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D코드에 해당하는 소액암 진단비 지급받은 후

의뢰주신 분입니다.

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대장점막내암의 경우 의사의 진단에 따라

D01.0 상피내암 진단이 내려질수도 있고,

C18 악성암 진단이 내려질 수도 있습니다.

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D01.0 진단을 받았던,

아니면 C18 진단을 받았던지 간에

보험사에 일반암 진단비 청구를 하게되면,

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손해사정사 직원을 통해 심사를 보내어

치료받았던 병원 의무기록 확인한 후

의료자문등을 통해

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악성종양이 상피내에 머물러 있고,

조직의 근육층까지 침범하지 않았으므로

환자가 의사로부터 C18이라는

악성암에 대한 질병코드를 받았다 할지라도

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보험약관상 악성암에 해당되지 않으므로

소액암 진단비를 지급한다라고 주장합니다.

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의뢰자인 여성분과의 상담 내용에서도

별 걱정없이 자택 근처 의원에서 검사한

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건강검진 대장내시경에서 용종이 발견되었고,

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의원에서 절제한 용종을 병리과에 의뢰하여

"조기 대장암(C18.9)"

진단 받으셨습니다.

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암이라는 말을 듣고 부랴부랴

추가적인 수술치료, 항암치료가

필요한지 확인하기 위해

대학병원으로 추가진료를 받았습니다.

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대학병원 의사는 병리과에서 시행한

조직검사결과를 확인후에 최종 진단

"결장의 상피내 암종(D01.0)"

진단을 내렸습니다.

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동네의원에서 조기대장암(C18.9) 진단을

받았기 때문에 보험사에 청구하면

별 문제 없이 보험금 지급이 될 것으로

생각하였지만 2군데 보험사 모두

현장심사를 보내어

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최종적으로 대장점막내암에 해당되어

일반암 지급이 아닌 소액암 지급을 하겠다는

답변을 들었다 하였습니다.

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보험사의 주장에 반박하기 위해

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처음 진단을 받았던 동네의원 주치의와

두번째 진단을 받았던 주치의를 만나

면담을 시행하였고,

병원 의무기록을 확보하였습니다.

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주치의들과의 소견으로는

보험사의 주장을 확실히 반박할 수 없다고 판단되어

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의료자문을 시행하여 대장점막내암이 아닌

악성코드인 C18 진단과 이에 대한

형태학적분류번호 확인 받았습니다.

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이후 2군데 보험사 담당자들과

대장점막내암에 대한

의료자문 내용 및 조직검사결과에 대한

의학적, 법률적 소견으로

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일반암인지, 소액암인지에 대한

타툼이 있었습니다.

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의뢰받은 후

병원 주치의 소견, 의료자문결과까지의

시간은 약 일주일 간의 시간이 소요되었고,

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보험사와 다툼으로 인해

약 일주일간 시간이 소요된 후

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보험사 담당자들로부터

일반암 진단비를 지급하겠다는

연락을 받았습니다.

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농협생명	\20,000,000원 지급
농협손해보험	\20,000,000원 지급

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이번 의뢰자의 경우처럼

의뢰인 혼자

명확한 자료, 근거 및 의학적 내용 없이

보험사와 의학적 타툼었다가

보상받으신 금액인

\40,000,000원이라는

큰 금액을 지급 못받을수 있었습니다.

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암진단비 보험금 특히 대장점막내암 진단의 경우

보험사측에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

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또한 D00 코드 진단 받았더라도

당연히 소액암 지급이 되는줄만 아는 경우도

너무나도 많이 있습니다.

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보험사에서는 절대 위와 같은 사항을

소액암이 아닌 일반암으로

지급 받을 수 있다고 말해주지 않습니다.

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이러한 이유로 알지 못하여

보험금 청구를 하지 못하는 경우도 많죠.

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이런 이유로 보상은 보험사에

보험금 청구하기 이전에

사전준비 후 보험금을 청구하는게 굉장히

중요합니다.

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금전적으로도 한두푼이 아니지만,

이런 큰 금액의 보험금을 준비 없이

청구하였다가 보험사에 주장에

유리한 내용을 줄수도 있기 때문입니다.

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보험사에서 보험금을 부지급 하려는

사유를 미리 알고 진행하여야

불이익을 당하지 않습니다.

​

잠자고 있는 당신의 보험금

저희 MK손해사정을 통해

상담받아보시기 바랍니다.