안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.
오늘은 위장관기질종양 진단받아
D37코드 받은분으로
보험회사에서 경계성종양
보험금 지급하였으나,
의뢰받아 악성암 진단비
지급받으신 경우입니다.
우선 위장관기질종양은
Gastrointestinal Stromal Tumors의
줄임말로
GIST(기스트),
위장관간질종양
으로 불리기도 합니다.
위장관기질종양은
대장점막내암, 직장유암종과 더불어
보험회사와
악성암인지?
소액암인지?
두고 분쟁이 많은 종양 중에 하나입니다.
의뢰인의 경우도 마찬가지지만
많은 보험회사들이
위장관기질종양으로
암진단비를 청구하게되면
현장심사를 보내어 조직검사결과,
의무기록, 조직슬라이드 확인 후에
의료자문을 보내어
"행동양식 불명 또는 미상의 신생물
(D37.1 / D37.2)" 진단에 해당되므로
의학적으로
경계성종양에 해당되어
악성암진단비가 아닌
소액암진단비를 지급합니다.
보험회사에서 의학적자료를
근거로 악성암에 해당되지 않는다고 하면
거기에 대한 반박을 해야하는데,
어떻게 해야할지도 모르겠고,
방법도 생각이 나지 않아
대처를 못하는게 현실입니다.
모든 위장관기질종양이
악성암에 해당되는 것은 아닙니다.
하지만 병리학적 내용에 따라
얼마든지 악성암에 해당되는
경우가 많이 있으니,
위장관기질종양을 진단 받으신
분들이라면 꼭 보상전문가를 통해
상담 받아 보시길 권해드립니다.
의뢰인은 45세 남성분으로
고혈압, 당뇨가 없을 뿐더러
매우 건강한 분이었습니다.
그러던 중 한달가량
소화불량 증상이 계속되자
집 근처 의원에 내원하여
위내시경을 하게되었습니다.
위 내시경 후에 의사가
위장관기질종양이라면서
대학병원에 가서 추가진료를
해보라 하였습니다.
이후 대학병원 내원하여
추가검사 하였고,
최종적으로 D37.1 코드로
위장관기질종양 진단을 하였습니다.
수술을 하지 않아도 되지만
6개월마다 경과관찰을 하자고 하였습니다.
의사도 '악성암이다'
이런말을 하지 않았기 때문에
대수롭게 생각하지 않았고,
보험사에 D37.1 코드로
작성된 진단서 청구하여
소액암진단비를 지급 받게되었습니다.
보험회사에서도 별말 없이
소액암 진단비를 지급하였습니다.
소액암진단비를 지급받고
약 한달 후 의뢰인의 지인분을 통해
위장관기질종양도
악성암에 해당될 수 있다는
이야기를 전해들은 후에
지인분들 통해 의뢰인
소개받게 되었습니다.
의뢰인은 실비와 암보험
한군데 가입되어있으셨고,
보험 잘 모르니까
본인이 도울수 있는 건 도와줄꺼니까
악성암진단비 받아만 주라고 하였습니다.
이후 의뢰 받아 진행하게 되었습니다.
우선은 위내시경을 받았던 병원
의무기록과 검사결과,
조직검사결과를 확인하였고,
이후 대학병원 추가검사내용,
의무기록 내용 확인후 검토 진행하였고,
동네의원 의사,
병리과 의사,
대학병원의사
면담을 하였습니다.
C16.9 악성신생물에 해당 된다는
근거를 만들었고,
확인된 내용으로
보험회사에 악성암진단비
청구를 하게되었습니다.
보험회사에서는 역시나
현장심사를 진행하였고,
의뢰인, 보험회사 조사자, 같이
면담 진행하였고,
병원서류 확인할 수 있는
동의서 작성 해 주었습니다.
조직슬라이드로 의료자문 하겠다고 하였고,
의료자문결과 여지없이
"행동양식 불명 또는 미상의 신생물
(D37.1)" 해당되어
지급을 할수 없다고 하였습니다.
이후 2주간 보험사와
의학적 내용으로 다툰 후
기존에 지급받았던 소액암
\5,000,000원을 제외한
전액 지급받게 되었습니다.
|
흥국생명 |
\45,000,000 |
위에서도 언급하였지만,
모든 위장관기질종양이
전부 악성암에 해당되는 것은 아니지만,
위장관기질종양이 가지는
종양의 특이성과,
종양의 크기,
위치,
유사분열수등에 따라
악성암에 해당 될 수 있으니,
이전에 위장관기질종양을
진단 받았던 분들이시라면
병리검사결과를 가지고 꼭
보상전문가를 통해 상담해보시길 바라며
포스팅 마치겠습니다.
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