급성심근경색 '까다로운 진단 기준 논란'

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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오늘은 급성 심근경색 진단비 지급

논란에 대한 기사 내용 포스팅 하겠습니다.

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저도 손해사정 일을 진행하면서

많이 겪는 일이라서

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급사로 사망하신분들의 진단 확정에

입증이 어렵기 때문에

급성심근경색 진단에 대한

약관 개정이 필요하다 사료됩니다.

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'급성심근경색' 까다로운 진단 기준 논란.

'소비자에 불리'

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급성심근경색증 환자가 증가하는 가운데

진단보험금 지급을 두고

보험회사와 소비자 사이에 다툼이 지속되고 있다.

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금융당국이 돌연사에도 임상학적 진단 근거를

폭넓게 인정해 보험금 지급을 권고했음에도

보험회사가 부지급 입장을 고수하고 있어서다.

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보험회사의 불합리한 기준에 소비자 피해가

발생한다는 지적이 나온다.

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● 보험회사, 진단비 부지급 횡포 여전

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보험업계에 따르면 보험소비자가

급성 심근경색증으로 급사하는 경우

확정 진단 입증이 어려워

진단보험금을 지급받지 못하고 있다.

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급성 심근경색증은 심장의 관상동맥에

혈전이 쌓이면서 급격한 폐색이 생겨

심근에 괴사가 발생하는 질환이다.

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건강보험심사평가원에 따르면

발병 초기 사망률이 30%에 달하며,

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환자 절반 이상은 병원 도착 전에

사망하는 것으로 알려졌다.

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보험약관에 따르면 급성 심근경색증은

병력과 함께

심전도,

심장초음파,

관상동맥촬영술,

혈액 중 심장효소검사 등을

기초로 진단 확정이 이뤄진다.

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그러나 피보험자가 사망한 채로 발견되는 경우

시체를 검안한 의사는 약관상 나열된 검사를

진행할 수 없는 까닭에

의학적.임상적 소견 등으로

추정 진단을 내리게 된다.

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문제는 의사가 망인의 사망 원인을

급성 심근경색증으로 기재하더라도

보험회사가 보험금을 면책하고 있다는 것이다.

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피보험자가 병원으로 이송 중

사망한 경우도 마찬가지다.

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2013년 선고된 울산지방법원의 판결에 따르면

피보험자가 급성 심근경색으로 급사한 경우,

확정 진단 사실이 없을지라도

급성 심근경색증을 직접적인 원인으로

사망했다는 고도의 개연성이 확인되면

보험회사가 보험금을 지급해야 한다는 판결이 있다.

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금융감독원은

2018년 5월 감독행정작용을 업계에 공지하면서

피보험자가 보험금 청구 전에 사망하더라도

급성 심근경색으로 진단 또는 치료를 받고

있었음을 증명할 수 있는

문서화된 기록.증거가 있으면 보험회사가

보험금을 지급해야 한다고 권고했다.

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부검 감정서 상 사인으로

급성심근경색증(추정 포함)으로 기재된 경우도

현행 약관 상 피보험자가 급성 심근경색으로

진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는

문서화된 기록 또는 증거로 확대 인정해

보험금을 지급토록 했다.

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보험업계 관계자는

'망인의 사인이 급성 심근경색증으로

진단 확정된 경우가 아니므로 특약상

보험금 지급 요건을 갖추지 못해 면책했다'고

밝혔다.

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손해사정업계 관계자는

'119구급대가 피보험자를 이송하는 과정에서

심전도 검사를 진행할 때 T파가 크게 올라가며

ST분절 상승이 나타났다'며

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'임상적으로 급성 심근경색증으로

볼 여지가 있음에도 보험회사가 의료자문을 통해

심장 돌연사로 진단해 보험금을 면책했다'고

말했다.

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● 과도한 약관 손질해야..현실 반영 목소리도..

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일각에서는 망자에게까지 진단 확정을

요구하는 것은 불합리하다고 지적한다.

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검안의의 사망원인 진단이 합리적으로

이뤄졌다면 보험금 지급 대상으로 보는 것이

타당하다는 설명이다.

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금융분쟁조정위원회 조정결정서 내용이

현실에 반영되지 못하고 있다는 비판도 나온다.

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2017년 분조위는

피보험자의 부검 감정서를 통해

급성 심근경색으로 확정 진단 할 수 있는 것으로

판단해서다.

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또 보험금 지급 사유 확인을 위한

부검이 허용되지 않고 있다는 점도 문제로 꼽힌다.

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현행 사인확인제도는 주로

범죄로 인한 사망을 중심으로 부검이 행해지고 있다.

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소바지단체 관계자는

'약관상 보험금 지급 요건이 까다로워

소비자에게 불리하다'며

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'드러내지 않는 소비자를 감안한다면

실제 피해자는 상당수에 이를 것을 추정된다'고

밝혔다.