안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.
오늘은 갑성선암(C73),
림프절전이암(C77) 진단 받았으나,
보험가입당시 설명의무위반이
있었다면
악성암진단비 지급해야 한다는
법원판결내용 포스팅 해보겠습니다.
일반적으로 갑상선암 진단은
소액암으로 분류되어있습니다.
림프절전이암(C77)은
악성암에 해당이 됩니다.
하지만 보험회사에서는
2011년 4월1일 이후 판매된
암 보험 약관에는
"C77 ~ C80
(불명확한, 이차성 및 상세불명
부위의 악성신생물)의 경우
일차성 악성신생물이 확인되는 경우
원발부위를 기준으로 분류한다"는
약관을 추가하였습니다.
내용인 즉, 원발부위(일차성)를
기준으로 암진단비를 결정하겠다는
이야기입니다.
보험약관 악성암분류표상
암진단비에 해당하는
림프절전이암(C77) 을 진단 받았지만,
림프절의 원발기준은 갑상선암이므로
악성암진단비가 아닌
소액암진단비를 지급한다는 것이
보험회사의 입장입니다.
오늘의 법원판례 내용은
이러한 상황에서 보험가입당시
설명의무가 이루어지지 않았다면
악성암진단비를 지급하라는 판례 입니다.
하지만 현재 대법원판결이
나오지 않는 상황이고,
보험회사들이 갑상선암,
림프절전이암 악성암에 대한
설명의무에 대해 소송을
제기하고 있는 상황입니다.
보험회사에서 쉽게
악성암진단비를 지급하지 않는다는
이야기 입니다.
갑상선암(C73), 림프절전이암(C77)
진단을 받으신 분들이라면
설명의무위반에 대한 충분한 입증과
약관해석과 법률해석을 토대로
보험회사에 악성암진단비를
청구해야합니다.
몇백원에서 많게는 억단위까지
가입되어있는 악성암 진단비 이므로
무작정 보험금 청구하지 않고,
보상전문가를 통해 충분한
검토가 필요합니다.
판결 내용은 이해되기 쉽게
간략하고 수정하였습니다.
부산지방법원 2020.6.16 선고
2015년 10.1일
암진단비 가입금액 5000만원,
갑상선암은 가입금액의 10% 지급
으로하는 보험계약 체결
#암 진단
2019.2.19
갑상선암(C73),
갑상선결절(E04.1),
갑상선여포성선종(D34),
림프구성 갑상선염(E06.3),
갑상선암 림프절전이(C77),
진단 받고 갑상선 전절제술
시행 하였습니다.
#원고의 주장
보험계약 체결당시 보험회사에서
원발암 기준 규정에 대하여
설명하지 아니하였으므로
일반암 진단 및 수술 등에 따라
보험금을 지급 할 의무가 있다.
#피고의 주장
갑상선암 림프절전이(C77)은
보험약관상 보험금 지급대상이 아니고,
보험회사는 피보험자로부터
이 특별약관에 대해 충분히
설명을 들었을 뿐만 아니라
보험회사의 설명을 잘 들었고
이의가 없다는 내용으로
자필 기재 및 서명가지 하였으므로
보험회사는 보험약관의
명시.설명의무를 위반하지 않았다.
#법원 판단
① 한국표준질병사인분류번호
C77에 해당하는 암은 이 사건
보험계약에서 "암"으로 규정하고 있는
분류번호에 포함되는 점
② 보험약관에 분류표 C77에
해당하는 암을 일반암에서
제외한다는 내용은 없는 점.
③ 약관이 불명확할 경우 고객에게
유리하게 해석되어야 하므로
갑상선암이 림프절로 전이된 경우가
"림프절의 이차성 및
상세불명의 악성신생물(C77)"에
해당하지 않는다고 단정하기 어려운 점.
④ 갑상선암이 림프절로
전이된 경우도 일반암 진단이
확정된 경우에 해당하여
일반암 보험금지급 사유에
해당한다고 봄이 타당.
한편,
보험약관상의 원발암
기준 규정에 따르면
이차성 및 상세불명의 악성신생물의
경우 암이 최초 발생한 부위인
갑상선을 기준으로 부류하게 되어
일반암 진단비를
지급받을 수 없게 되므로,
보험계약의 중요한 내용에
해당한다고 봄이 타당하고,
또한,
이차성 및 상세불명의 악성신생물의
경우 일차성 악성신생물이
확인되는 경우에는 원발부위를
기준으로 분류하여 일반암에서
제외된다는 것이
보험계약자가
알고 있거나 일반적이고
공통된 것이어서 별도의 설명이
없더라도 충분히 예상할 수 있었던
사항으로 볼 수 없고,
원발암 기준 규정에 의하면
보장범위가 축소되므로 이에 대한
명시.설명의무가 제대로 이행되었더라도
그러한 사정이 보험계약의
체결 여부에 영향을 미치지
아니하였다고 보기도 어렵다
암진단비, 암수술비, 항암방사선약물치료비 지급 판결
갑선선암, 림프절전이암
보험금 청구의 경우 보험사측에서
주장하는 의료자문 및 법률내용으로
정당히 보상 받아야 할 보상도
받지 못하는 경우가 많습니다.
또한 알지 못하여 보험금 청구를
하지 못하는 경우도 많죠.
이러한 이유로 보상은
처음 시작이 굉장히 중요합니다.
보험사에서 보험금을 부지급 하려는
사유를 미리 알고 진행 하여야
불이익을 당하지 않습니다.
잠자고 있는 당신의 보험금
저희 MK손해사정을 통해
상담 받아보시기 바랍니다.
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