대장점막내암 (D01) 일반암 진단비 보상 사례

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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오늘은 대장점막내암

[결장의 제자리암종(D01)]

진단 받아 소액암 진단비가 아닌

일반암 진단비 지급받은

보상 사례 포스팅 하겠습니다.

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대장점막내암은 대장에 발생한

악성종양이 기저막을 뚫고,

점막고유층 또는 점막근층을

침범하였으나, 점막하층 까지는

침범하지 않는 상태를 말합니다.

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대장은 맹장, 충수, 결장, 직장으로

구성되어있는데,

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대장점막내암은 대부분

결장, 직장부위에 발생합니다.

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암병기로 볼 때 0기에 속하며,

TNM 분류 방법으로 볼 때에도

Tis 병기에 해당합니다.

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대장점막내암은 악성암에 해당하는

C코드와 D코드의 중간 경계선 쯤에

놓을 수 있는 모호한 특징일

갖고 있는 종양입니다.

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이렇다 보니 대장점막내암 코드는

의사의 판단에 따라서

코드가 부여되기 때문에

​

D01 진단코드를 부여하는

경우가 많이 있습니다.

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만약 C코드를 진단 받았다 할지라도

보험회사는 대장점막내암이

D01코드로 진단내려지는

의학적 기준 및 의료자문등을 통해

보험금을 지급할 수 없다는

입장입니다.

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각종 판례 및 의료자문 자료,

법률적인 지식이 많은 보험회사를

상대로 체계적인 주장을 반박하려면

되도록이면 보상전문가의 상담을

구하시기 바랍니다.

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이번 보상사례의 의뢰인은

59세 여성분으로

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최근 속이 더부룩한 증상이

계속되어 병원 내원하였고,

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이후 진행한 대장내시경 검사 중

용종 발견되어 조직검사한 결과

대장점막내암(결장의제자리암종[D01])

진단 받으신 분입니다.

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*Intramucosal adenocarcinoma

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진단서, 조직검사결과지,

보험증권을 준비하신 후

블로그를 통해 의뢰주셨습니다.

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"대장점막내암 진단을 받았는데

일반암 진단비 지급받을 수 있느냐며"

질문하셨고,

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가입된 보험증권 확인한 결과,

총 4개 가입된 보험 중

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2014년 이후 판매된 일부

보험상품중에는 대장점막내암을

소액암으로 명확하게 규정되어 있는

상품에 1개 가입이 되어 있어

일반암 지급이 안되고,

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2개 보험은 2014년도 이전 계약으로 해당,

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1개 보험은 2014년 이후 계약이지만

일반암으로 지급이 가능하여,

​

총3개 보험에서 일반암 진단비

지급될 수 있음을 안내 후 일을

진행하였습니다.

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병원 의무기록 확인 후

병리과 의사를 만나 면담 진행 하였고,

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병리과 및 주치의 소견보다는

의료자문을 통해 C18 코드로

진단 받아야

​

보험회사에 대응하기가

수월하겠다는 생각이 들어

​

의료자문을 통해

최종 조기대장암(C18코드) 진단으로

의료검토 받았습니다.

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이후 3군데 보험회사에 보험금청구 진행하였고,

​

3군데 보험회사 모두 현장심사 진행되어

​

저희가 진행한 의료자문 내용과

보험회사에서 진행한

의료자문 내용 및 조직검사결과에

대한 의학적, 법률적 문제로

약2주간 다툰 후

​

보험회사 담당자들로부터

일반암 진단비 전액 지급하겠다

안내 받았습니다.

​

M화재보험	\30,000,000원
H해상보험-1	\15,000,000원
H해상보험-2	\10,000,000원

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이번 의뢰인의 경우 일반암 진단비

5500만원을 전액 지급 받았지만,

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만약 소액암으로 인정되었다면

5500만원에 10%인 550정도 밖에

지급되지 못했을 것입니다.

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이렇듯 금액의 차이가 크기 때문에

꼭 보상전문가를 통해 진행하시기

바랍니다.

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추가적으로 대장점막내암처럼

주로 문제가 되는 진단코드로는

​

D01.0

D01.1

D01.2

D12.2

D12.3

D12.5

D12.6

D12.7

D12.8

​

대장내시경 후 용종제거 하여

위와 같은 진단코드를 받으셨다면

​

일반암에 해당이 되는지

꼭 한번 살펴볼 필요가 있습니다.

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암진단비 특히 대장점막내암 진단의 경우

보험사측에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

​

또한 D코드 진단 받았더라도

다연히 소액암 지급이 되는줄만

아는 경우도너무 많이 있습니다.

​

보험사에서는 절대 위아 같은 사항을

소액아밍 아닌 일반암으로

지급받을 수 있다고 말해주지 않습니다.

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이런 이유로 보험금 청구는

청구 이전 사전준비 후

보험금을 청구하는게 굉장히 중요합니다.

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금전적으로도 한두푼이 아니지만

이런 큰 금액의 보험금을 준비 없이

청구하였다가 보험사의 주장에

유리한 내용을 줄수도 있기 때문입니다.

​

보험사에서 보험금을 부지급 하려는

사유를 미리 알고 진행하여야

불이익을 당하지 않습니다.

​

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저희 MK손해사정을 통해

무료상담 받아보시기 바랍니다.

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