직장유암종 악성암 진단비 보상 사례

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

​

오늘은 2017년도에

직장유암종(D37.5) 진단 받아

당시 경계성종양 진단비 받았으나,

2021년 재검토 후 악성암 진단비

지급받은

보상 사례 포스팅 하겠습니다.

​

직장유암종은

카시노이드종양,

Carcinoid,

신경내분비종양

으로 불립니다.

​

직장유암종의 질병코드는

D37.5 또는 C20 으로 진단받게 되는데,

​

의뢰인의 경우 2017년 D37.5

진단 받으셨습니다.

​

​

직장유암종의 경우

종양의 성질, 크기, 침윤정도,

병리학회 가이드라인에 따라

진단을 하게 되는데,

​

의사들의 진단 성향에 따라

진단이 달라지게 됩니다.

​

명확하지 않은 진단기준이 적용되는

직장유암종의 경우

​

보험회사에서는 본인들에게

유리한 근거를 주장으로

C20코드 진단을 받건,

D37.5 진단을 받건

​

모두 경계성종양에 해당된다며

일반암 진단비를 지급할 수 없다라고 합니다.

​

의뢰인의 경우 2017년 D37.5 코드로

진단을 받았지만 치료병원에서 C20 코드로

진단을 받았다 하더라도 보험회사에서는

의료자문 후 일반암 진단비가 아닌

경계성종양 진단비를 지급 하는 경우가 있습니다.

​

이런 이유로 직장유암종은 보험회사와

분쟁이 많이 되고 있는 진단 중 하나입니다.

​

​

의뢰인은 1991년생 남성분으로 2017년

건강검진 대장내시경 중

종양 발견되어 조직검사 후

​

Neuroendocrine tumor, grade1

(carcinoid)

​

결과 확인되었습니다.

​

진단서상

직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

(D37.5) 진단을 받았고,

​

당시 보험회사에 보험금 청구하였으나,

경계성종양 관련 진단비를

지급받게 되었습니다.

​

​

당시 보험회사에서 지급 받은 보험금은

보험회사에서 적정하게 지급된 것으로

생각하고 지내던 중

​

의뢰인은 직장유암종을 악성암 진단비를

지급받을 수 있다는

​

저희 블로그를 확인 후

밑져야 본전이라는 심정으로

의뢰를 하였다고 했습니다.

​

​

의뢰인의 2017년 당시

병원기록지 및 조직검사결과지를

면밀히 검토하였고,

​

병리과 의사를 통해 2017년도

당시의 조직검사결과를 토대로

의뢰인의 진단은

경계성종양이 아닌 악성암에 해당된다는

소견 확인 후,

​

추가로 대학병원에 의뢰하여

의료자문을 시행하였습니다.

​

이후 의뢰인의 직장유암종은 병리학적으로

악성암에 해당한다는 의료자문 결과를 확인 후

​

보험회사에 일반암진단비를

재청구하게 되었습니다.

​

​

청구 후 보험회사에서 현장심사 진행하게 되었고,

​

보험회사에서 진행한 의료자문결과,

​

의뢰인의 직장유암종은 악성암이 아닌

경계성종양에 해당된다는 내용과

최초 진단일이 2017년으로 진단 후

3년이 경과하여 보험금청구권 소멸시효가

완성되었음을 주장하였습니다.

​

이후 약 3주간 악성암에 해당되는지에 대한

다툼과 청구권소멸시효에 대해

보험회사와 다툰 후

​

악성암 진단비, 암수술비를 전액 지급 받았고,

N생명보험 에서는 보험료 납입면제까지

적용받게 되었습니다.

​

N생명보험(납입면제)	26,000,000원
H손해보험	38,000,000원

 

이번 의뢰인의 경우처럼

과거 직장유암종(D37.5) 코드로

진단을 받아 경계성종양 진단비를

지급 받았다 하더라도

​

가입한 보험의 약관해석과

직장유암종에 대한 조직학적형태를

기준으로 악성암진단비를 청구할 수 있습니다.

​

직장유암종처럼 분쟁이 발생할 수 있는

경우라면 보험회사에 우선 청구하지 말고

보상전문가와 상담 후 진행하는 것을

추천드립니다.

​

일반적으로 암진단비의 경우

적은 금액이 아니며,

보험회사에 보험금을 섣불리 청구하게 되면

보험회사에서 유리한 상황으로

진행된 후에는 보험금을 지급 받기가

더 여려울수도 있기 때문입니다.

​

 

암진단비 특히 직장유암종 진단의 경우

보험회사에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

​

이런 이유로 보험금 청구는

청구 이전 사전준비 후에

보험금을 청구하는게 굉장히 중요합니다.

​

보험회사에서 보험금을 부지급 하려는

이유를 미리 알고 진행하여야

불이익을 당하지 않습니다.

​

잠자고 있는 당신의 보험금

저희 MK손해사정을 통해

무료상담 받아보시기 바랍니다.

​