난소경계성종양 (D39.11) 악성암 진단비 보상 사례

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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오늘은 난소 경계성종양

(난소의 경계성 점액성 종양),

진단코드 D39.11

진단 받으신분의

악성암 진단비 보상 사례

포스팅 하겠습니다.

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오늘 소개해드릴

난소의 경계형 점액성종양(D39.11)은

조직검사상

borderlind mucinous tumor

으로 확인이 됩니다.

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진단코드를 보면 아시겠지만

악성코드인 C코드가 아니라

D39.11 코드인 종양입니다.

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D39 코드는 보험에서 말하는

경계성종양 진단비에 해당하는 코드로

일반적으로 악성암진단비의

10~20%가 지급이 되는 종양입니다.

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하지만 D39 코드를 부여받았다 하더라도

2008년 이전 암보험을 가입한 분들이라면

악성암 진단비 지급 여부를

검토를 해봐야 합니다.

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그 이유는

한국표준질병사인분류 형태학적분류상

조직검사상

borderlind mucinous tumor인 종양은

D39코드가 진단 되었더라도

악성암(C56) 코드로 주장할 수 있기 때문입니다.

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보험회사에서는 악성암으로

인정할 수 없다고 하는 주장은

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진단 확정의 기준은 환자가

실제로 진단 받은 시점의 의학적 기준을

의미하기 때문에 현재 시점의

한국표준질병사인분류를 따라야

한다고 주장합니다.

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허나 보험회사에서 주장하는 내용은

유사 판례, 보험약관의 해석으로

충분히 반박할 수 있습니다.

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의뢰인의 경우도 저희를 통해

진행하게 되었을 때 보험회사에서

위와 같은 주장으로 보험금을

지급할 수 없다고 주장하였으나,

이를 충분히 반박 후

전액 지급받을 수 있었습니다.

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난소의 경계형 점액성종양(D39.11)는

암보험의 가입일자,

형태학적분류기준,

보험약관의 해석상으로

악성종양을 주장할 수 있으니

이점 유의하시기 바랍니다.

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의뢰인은 49세의 여성분으로

2015년 당시 갑작스런 하혈등의 증상으로

동네 산부인과를 찾았고,

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초음파 검사 후 대학병원 진료를 받으라는

의사의 권유로 대학병원 진료를

받게 되었습니다.

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이후 대학병원에서 정밀검사 후

난소의 종양이 보여 수술을 시행하였고,

수술 후 시행한 조직검사상

borderlind mucinous tumor 소견으로

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좌측 난소의 경계형 점액성 종양(D39.11)

진단 받게 되었습니다.

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2015년 당시 보험금청구를 하였고,

악성암 진단비가 아닌 상피내암 진단비를

기준으로 보험금을 지급 받게 되었습니다.

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진단코드도 C코드가 아닌 D39코드가

그 당시에는 악성암이 아니라고 당연히

생각했기 때문에 크게 신경을 쓰지 않았습니다.

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이후 난소의 경계형 점액성 종양(D39.11)

진단도 악성암을 지급받을 수 있다는

사실을 알게 되었고,

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블로그를 통해 문의 하여 주셨습니다.

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의뢰인은 1999년, 2006년도에

가입한 S생명보험 2건 계약이 되어 있으셨습니다.

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병원 의무기록,

가입한 보험 약관

2015년 당시 지급받았던 지급이력

등등을 충분히 검토하였고,

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의뢰인이 진단받은

난소의 경계형 점액성 종양은(D39.11)은

경계성종양이 아닌 악성종양에 해당한다는

객관적근거를 통해 보험회사에 청구 하였습니다.

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이후 보험회사는 현장심사를 진행 후

의료검토 및 청구권소멸시효에 대한

주장을 하였으나,

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약3주간 보험회사의 주장에 충분히 반박 하였고,

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2015년 당시 지급받았던

금액 900만원 공제 후

악성암진단비에 해당하는

차액 6100만원을 지급 받게 되었습니다.

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S생명보험	45,000,000원
S생명보험	16,000,000원

 

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암진단비 특히 난소의 경계성 점액성 종양

진단의 경우 보험회사에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

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이런 이유로 보험금 청구는

청구 이전 사전 준비 후에

보험금을 청구하는게 굉장히 중요합니다.

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보험회사에서 보험금을 부지급 하려는

이유를 미리 알고 진행하여야

불이익을 당하지 않습니다.

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