대장점막내암 악성암 진단비 보상 사례

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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오늘은 대장점막내암

진단 받은 분의

악성암 진단비 보상 사례

포스팅 하겠습니다.

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대장점막내암[결장의 상피내 암종]은

악성종양이 조직의 근육층까지

침범하지 않은 종양입니다.

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종양이

lamina propria(점막고유층),

muscular is mucosa(점막근층)

까지는 침범했으나,

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submucosa(점막하층) 까지는

침범하지 않은 상태를 말한다.

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대장점막내암이 보험사와 분쟁이

발생하는 이유는

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lamina propria(점막고유층),

muscular is mucosa(점막근층)

까지 침범된 종양은

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의사의 진단 기준에 따라

상피내암(D01) 또는

결장의 악성신생물(C18)로

진단될 수 있기 때문이다.

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바꿔말하면 의사의 진단기준에 따라

질병코드가 바뀔수 있다는 이야기 이므로

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의뢰인처럼 결장의 악성신생물(C18) 코드로

진단을 받았다 할지라도 보험회사에서는

본인들에게 유리한 의료자문등을 통해

상피내암(D01)에 해당되어 악성암이 아닌

소액암 진단비를 지급하기 때문입니다.

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학회 및 병리학적 기준이 서로 상충되어

발생할 수 있는 진단이기 때문에

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대장점막내암,

결장내상피내암종,

결장의 악성신생물

진단을 받았더라면

보험금 청구 이전에 상당한 주의를

기울려야 합니다.

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보험사에 청구 후 의료자문을 시행하게 되면

보험회사에 유리한 근거가 남게 되므로

암진단비를 받을 확률이 낮아지기 때문입니다.

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의뢰인의 경우 1966년생 남성분으로

건강검진 차 대장내시경을 시행하였고,

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대장내시경상 종양 절제 후

조직검사상

lamina propria(점막고유층)까지

침범된 악성종양이 확인되었습니다.

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이후 최종 진단명으로는

구불결장의 악성신생물(C18.7)

진단 되었습니다.

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의뢰인은 진단 후

대장점막내암은 보험회사와의

분쟁이 있는 종양이라는 것을 알고 있었고,

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블로그를 통해 문의 주셨습니다.

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의뢰인은 2009년 M화재보험에 1건

2012년 K손해보험에 1건

가입이 되어 있었습니다.

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병원 의무기록,

가입한 보험 약관

담당주치의 추가 소견서,

악성암에 해당된다는 병리학적인

근거를 통해 보험회사에 청구 하였습니다.

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이후 보험회사는 현장심사를 진행하였고,

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악성암에 해당되는지,

상피내암에 해당되는지에 대해 다툰 후

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약 2주 후 악성암진단비에 해당하는

6000만원을 전액 지급 받게 되었습니다.

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K손해보험	40,000,000원
M화재보험	20,000,000원

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암진단비 특히 대장점막내암 진단의 경우

보험회사에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

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이러한 이유로 보험금 청구는

청구 이전 사전준비 후에

보험금을 청구하는게 굉장히 중요합니다.

​

보험회사에서 보험금을 부지급 하려는

이유를 미리 알고 진행해야

불이익을 당하지 않습니다.

​

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