위소매절제술 질병후유장해 보상 사례

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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오늘은 고지혈증, 지방간, 체질량지수에

의한 위소매절제술(위절제 80%)

시행받고 이에 대한 질병후유장해보험금,

수술보험금 보상 사례에 대해

포스팅 하겠습니다.

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위소매절제술(출처 : ebs지식클립)

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수술은 위의 오른쪽을 제거하는 방식으로 진행된다.

절제 부분에는 '위저부'와 '위체부'가 포함되는데,

위저부에는 계속 허기를 느껴지게 하는

공복 호르몬 '그렐린'이 분비된다.

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위저부와 위체부 부분을 잘래내고,

소량의 위만 남기면 음식 섭취량이 줄어들게 된다.

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위의 내용에도 나와 있듯이

위소매절제술을 질병치료 목적으로 볼것인가?

아니면 체중감량을 위한 미용 목적으로 볼것인가?

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일반적으로는 치료목적이든 미용목적이든

별상관 없어 보이지만

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보험에서는 이부분이 굉장히 중요합니다.

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미용목적에 의한 수술에 해당되면

보험금을 단 한푼도 받을 수 없기 때문입니다.

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위소매절제술, 위밴드수술등은 과거부터

보험회사와 분쟁이 많이 있던 질환이기에

보험회사에 질병에 의한 치료목적 이라는 것을

명확하게 주장할 수 있어야 합니다.

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그렇지 못하다면 보험회사에 보험금을

지급 받지 못할 수 있으니 보험금 청구 전

주의를 기울여야 합니다.

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의뢰인은 1990년생의 남성분으로

위소매절제술은 보험회사와의

분쟁이 많이 있다는 것을 알고 있었기에

블로그를 통해 문의 주셨습니다.

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병원의무기록 및 보험가입 과정을 검토한 내용으로

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보험 가입 이전 식욕억제제를 2주간

투약한 사실이 확인되었고,

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보험 청약서에 몸무게를 80kg으로 작성하였지만

그 당시 몸무게는 100kg이었던 사실을

확인하였습니다.

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이에 관련하여 보험회사에서 보험금면책을

주장할 수 있는 내용을 반박하기 위한

담당주치의 소견 및 의료자문을 시행한 후

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'흉.복부장기 또는 비뇨생식기 기능에

뚜렷한 장해를 남긴 때[장해율 30%]'

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장해진단금과 수술비를

보험회사에 청구를 하게 되었습니다.

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보험은

L생명보험 질병후유장해 5천만원, 수술비 100만원

H손해보험 질병후유장해 3천만원, 수술비500만원

N손해보험 질병후유장해 5천만원, 수술비150만원

M손해보험 수술비 520만원

가입이 되어있었습니다.

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보험금 청구 후 현장심사 진행되었고,

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가입 이전 투약한 식욕억제제에 대한

가입전 질병에 대한 문제,

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보험청약당시 몸무게의 부실고지에 대한 문제,

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금번에 실시한 위소매절제술이

질병치료 목적에 해당되는지에 대한

부분에 대해 문제 제기를 하였고

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이에 대해 청구이전에 준비한 반박자료를

제출하였습니다.

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보험회사와 분쟁이 되는 내용이 많다 보니

약 한달간 검토하였고,

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질병후유장해금 및 질병수술비 전액

지급 받게 되었습니다.

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L생명보험	16,000,000원
H손해보험	14,300,000원

N손해보험	16,500,000원
M손해보험	5,300,000원

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위소매절제술에 의한 후유장해 및 수술비의 경우

보험회사에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

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이러한 이유로 보험금 청구는

청구 이전 사전준비 후에 보험금을

청구하는게 굉장히 중요합니다.

​

보험회사에서 보험금을 부지급 하려는

이유를 미리 알고 진행해야

불이익을 당하지 않습니다.

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