경동맥의폐쇄및협착(I65.2) 진단비 보상 사례

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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오늘은 경동맥의 폐쇄 및 협착(I65.2)

코드 진단 받았으나, 보험회사에서

협착이 매우 경미하여 진단비를

부지급 받은 분에 대한 보험금

보상 사례에 대해 포스팅 하겠습니다.

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경동맥의 폐쇄 및 협착(I65.2) 진단을 받았다고 하면

대부분의 보험가입자들은 진단서에 진단코드가

나와있으니 보험회사에서 지급할 것이다라고

생각하시는 분들이 많이 있습니다.

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하지만 보험회사에서는 폐쇄 및 협착 정도에 따라

의료검토 및 의료자문등을 통해 I65코드가 아닌

두통증후군(G44),어지러움증(R42) 등의

진단이 타당하다는 이유로 보험금을

거절하는 경우가 많이 있습니다

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혈관의 협착이 50% 이상일 경우에는

보험회사에서 인정하지만,

50% 이하일 때는 I65.2 코드가 인정이

안되는 경우가 많이 있습니다.

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이번에 소개할 의뢰인의 경우에도

위와 유사한 경우로

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경동맥의 협착 및 폐색(I65.2) 진단을

받은분들은 이점 꼭 유의하시고 보험금 청구를

하시는걸 추천드립니다.

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의뢰인은 1954년생 여성분으로 약 10% 정도

협착의 경동맥의 협착 및 폐색(I65.2)

진단을 받고 협착률이 낮은 경우

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보험회사와의 분쟁이 있다는 사실을 알고

블로그를 통해 문의하셨습니다.

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또한 보험가입 전 경동맥부위 초음파검사를

한 이력이 있어 협착 소견이 있다는 것을

알고 있었기 때문에 가입전 질병에 의한

부분도 문제가 되었습니다.

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보험금 청구 전

병원의무기록을 확인한 결과,

고지의무위반에 해당하진 않지만

도플러초음파검사를 통해

경동맥의 10% 정도의 협착이 있다는

검사결과가 있었고,

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가입 이후 CT검사를 통해 양측 총경동맥에

10% 정도의 협착 소견을 확인하였습니다.

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보험회사에 청구하면 의료검토 및 의료자문등을

통해 지급하지 않을 의학적근거를 방지하기 위해

 

담당주치의로부터 추가소견서를 발급 받은 후

보험금을 청구하게 되었습니다.

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S손해보험에 1건으로 뇌혈관진단비

1000만원 가입되어 있으셨습니다.

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보험금 청구 후 현장심사 진행하였고,

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보험회사의 의료검토 결과 두통증후군에

해당된다는 소견으로 보험금을 지급할 수 없고,

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더불어 보험가입전 초음파검사상

경동맥협착 소견 보이므로 가입전 질병에

해당해 보험금을 지급할 수 없다는

주장을 하였습니다.

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보험회사의 주장에 대한 반박자료를 제출 하였고,

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약 한달 후 뇌혈관진단비를 전액

지급 받을 수 있었습니다.

S손해보험

10,000,000원

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뇌혈관진단비 특히

경동맥의 협착 및 폐색(I65.2) 진단의 경우

보험회사에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

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이러한 이유로 보험금 청구는

청구 이전 사전준비 후에

보험금을 청구하는게 굉장히 중요합니다.

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보험회사에서 보험금을 부지급 하려는

이유를 미리 알고 진행해야

불이익을 당하지 않습니다.

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