폐암의증 암진단비 보상 사례

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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오늘은 폐암 의증 진단 받고

확정진단을 위한 조직검사를

거부 하던 중 사망한 분에 대한

암진단비 보상 사례에 대해

포스팅 하겠습니다.

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암 진단비는 암종양에 대한 확정진단이

있어야만 보험회사에 암보험금을

청구할 수가 있습니다.

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보험약관에서 말하는 암의 진단확정이란?

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해부병리 또는 진단검사 의학의 전문의사

자격증을 가진자에 의해 내려져야 하며,

조직검사 또는 미세바늘흡인검사 또는

혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로

해야한다라고 규정하고 있습니다.

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위의 내용을 쉽게 풀어보면

암 종양에 대한 조직검사 후

병리학적으로 진단이 되어야 한다는

뜻이기도 합니다.

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단, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때

암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을

증명할 만한 기록 또는 증거가 있는 경우

암의 진단확정으로 인정할 수도 있습니다.

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이런 단서 조항 때문에 보험회사와

분쟁이 많이 발생하는 이유이기도 합니다.

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의뢰인의 경우도 이와 유사한 사례로

조직검사(병리학적) 검사를 통해 암에 대한

확정진단을 받지는 못했지만,

단서조항에 의한 임상학적 암으로

진단 받아 보험금이 지급된 사례입니다.

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의뢰인은 망자의 아들분으로

담당주치의들로 부터 암 확정진단에 대한

진단서를 발급받지 못하였고,

보험회사와의 분쟁이 발생하는걸 알았기에

블로그를 통해 문의 주셨습니다.

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병원의무기록 및 아들분과 면담한 내용을

검토하였을 때

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의뢰인의 어머니는 2019년 7월 CT검사를 통해

3.1cm 크기의 폐암의증이 되었으나,

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폐쇄공포증과 본인의 조직검사결과 거부에 의해

경과관찰 하던 중 2021년 11월

호흡곤란등의 증상으로 병원 내원하였고,

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촬영한 CT검사상 종양크기가 증가한 것으로

확인되었습니다.

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검사 후 이틀 뒤 사망하셨고,

사망진단서에는 폐암의증에 의한

직접사인으로 확인되었습니다.

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사망한 병원 최종 진단서는

폐의 진단영상검사상 이상소견(R91) 으로

진단이 되었습니다.

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보험은

L생명보험에 암진단비 2000만원

M손해보험에 암진단비 500만원

가입되어 있으셨습니다.

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보험금 청구 후 보험회사에서 면책을

주장할 수 있는 내용을 미리 피하기 위해

치료 받았던 병원 주치의 소견과 함께

의료자문을 통해 조직검사를 하지 않아도

암확정진단 될 수 있다는 근거를 마련하였습니다.

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이후 보험금 청구 하였고,

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현장심사 후 보험회사의 의료검토 결과

조직검사를 시행하지 않아

암확정진단으로 보기 어렵다는 내용을

주장하였고,

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이에 대한 반박자료를 제출 하였습니다.

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이후 약 15일 후 암진단비를 전액 지급 받았습니다.

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L생명보험	20,000,000원
M손해보험	5,000,000원

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암진단비 특히 조직검사를 하지 않은

암진단비의 경우 보험회사에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

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이러한 이유로 보험금 청구는

청구 이전 사전준비 후에

보험금을 청구하는게 굉장히 중요합니다.

​

보험회사에서 보험금을 부지급 하려는

이유를 미리 알고 진행해야

불이익을 당하지 않습니다.

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