전방십자인대 수술 후 후유장해 지급청구

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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오늘은 전방십자인대 수술 후

후유장해 지급청구에 대한 질문사항

포스팅 하겠습니다.

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Q. 축구를 하다 다쳐서 한쪽 무릎

전방십자인대 재건술을 받았고

6개월 가량 지났습니다.

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보험사에 후유장해 보험금 지급을

알아보니 상해 21%이상 후유장해가

인정되야만 보험금 지급 심사가

시작이 되고 사실상 한쪽 무릎만으론

상해 21% 이상의 후유장해를

진단받기도 어렵다고 애기해 주더군요.

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다른 사례들을 읽어보니 보통

동요 5mm이상부터 보험금이

지급되는걸로 보이던데 이 보험은

AMA를 통한 검사를 실시하여

상해 21% 이상 후유장해가 진단이

되어야만 보험금 지급 심사를

시작한다고 합니다.

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그렇다면 보통 단순

전방십자인대 파열만으로 장해율

21% 이상의 진단이 나오기도 하는지,

그리고 괜히 보험금 탈려고 검사하다가

검사비만 날려먹는건 아닌지

고민이 되어 질문 남깁니다.

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보험사는 5mm, 10mm, 15mm

이상 등등의 동요를 얘기하지 않고,

상해 21% 이상의 후유장해만을

요구했습니다.

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질문자님의 상황으로 보아

질문자님이 가입하신 보험의

후유장해보상금은 20% 이상일 경우

보험금을 지급하는 보상담보인 것 같습니다.

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통상 3%이상 80%이하의

상해후유장해 담보가 가입되어있는데,

질문자님의 경우는 20%

이상일 경우만 해당이 되는 것 같습니다.

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헌데 이상한 부분은 20% 이상

후유장해라 하더라도 20%부터일텐데

보험사에서 21% 이상일 때만

해당이 된다라는 것은

이해가 되지 않는 부분이네요.

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위에 질문자님이 언급하신 것 처럼

전방십자인대 파열의 경우

동요장해가 발생할 수 있는데요,

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병원에서 동요검사를 통해

건측(다치지 않은)대비 환측(다친부위)을

비교해 무릎동요가 5mm이상 차이가

날때는 장해지급률 5%, 10mm차이가

날때 장해지급률 10%, 15mm차이가

날 때 장해지급률 20%가 발생합니다.

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현장심사 경험으로 보았을 때,

일반적인 성인남성들의 경우

재건술 후 동요검사는 2~8mm 동요가

발생하구요,

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도보 중 무릎이 흔들리는 증상이

느껴 지는 경우에는 10mm 이상의

동요가 발생하기도 하지만,

수술이 잘 되었다면 이런경우는

거의 드물다고 보셔야 합니다.

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질문자님의 나이를 알수는 없지만

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무릎재건술 후 현재 6개월이 경과한 상태이고,

일상생활이 가능할 정도의 수준이라면

2~8mm 동요가 발생할 수 있을 것으로

예상됩니다.

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5mm이상 동요가 발생하더라도

장해율은 5% 밖에 되지 않기 때문에

질문자님이 가입한 보험의 21% 이상의

후유장해 진단을 받기 어려울 것으로

사료됩니다.

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후유장해 보험금 청구의 경우

보험사측에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

​

또한 알지 못하여 보험금 청구를

하지 못하는 경우도 많죠.

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이러한 이유로 보상은

처음 시작이 굉장히 중요합니다.

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보험사에서 보험금을 부지급 하려는

사유를 미리 알고 진행하여야

불이익을 당하지 않습니다.

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