고지의무위반 '치료력 인과관계' 보험금지급유무

 

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

 

오늘은 고지의무위반에 대한

기사내용 포스팅 하겠습니다.

 

인과관계가 없거나,

고지의무위반 이더라도

가입 후 5년 이상 치료력이

확인되지 않은 다면

보험금을 지급해야 한다는 내용인데,

 

현장에서 일하고 있는 저로서는

질병과의 인과관계에 대해서 그렇게

간단하지는 않다라고 말씀드리며

포스팅 시작하겠습니다.

 

 

 

 

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고지의무 위반해도 5년 이상 치료이력 없다면

보험금 지급 원칙

 

#A씨는 보험 가입 1주일 전에 감기로

병원에 다녀온 것을 알리지 않았다.

 

3년이 지난 후 위암으로 보험금을 청구했지만,

보험사는 고지의무위반이라며 보험금을

지급합 수 없다고 통보했다.

 

#위궤양으로 치쵸를 받던 B씨는

암보험에 가입했다.

보험 가입 후 더 이상 아프지 않아

5년 이상 위궤양 치료를 받지 않았다.

 

그런데 소화가 되지 않아 병원을 찾았더니

위암 진단을 받았다.

 

보험사는 과거 위궤양 치료 사실을

알리지 않고 가입했다며 보험금을

지급할 수 없다고 주장했다.

 

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보험업계에 따르면, 보험 가입을 할때

모든 보험사고를 보장할 것 같지만,

막상 보험금을 청구하면 보험사는

지급 기준에 따른 절차를 철저히 따진다.

 

그 중에서도 보험사가 가장 꼼꼼히

보는 것 중 하나가 고지의무 이다.

 

보험은 가입자의 건강이나 생명을 보장한다.

 

한번 큰 병에 걸리면 체력이 떨어지고

면역력이 급감한다.

 

향후 합병증이나 또 다른 질병에 걸릴

가능성도 높아진다.

 

이에 보험가입 전 보험사가 요구한 질문에

성실히 답해야 한다.

 

이를 고지의무라고 한다.

 

고지의무 위반 사실이 드러날 경우

대부분 보험사는 보험금은 커녕

해지환급금에 해당하는 돈만 지급한다.

 

가입자 입장에서는 보험금도 받지 못하고

납입 원금도 돌려받지 못한다.

 

그만큼 고지의무는 가입 절차에서 중요하다.

 

 

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A씨와 B씨 모두 자신의 건강상태를

제대로 알리지 않고 가입했다.

 

그러나 A씨는 고지의무를 위반했다고

보기 어려운 반면, B씨는 명백한 고지의무 위반이다.

 

다만 A씨와 B씨 모두 보험금은 수령할 수 있다.

 

A씨가 보험에 가입할 때 알리지 않은 것은

경증 질병인 감기이며,

감기는 보험금을 청구한 위암과

인과관계가 거의 없다.

 

감기가 악화되어 위암이 되지는 않는다.

 

다만, A씨가 보험 가입 후

지속적으로 감기 치료를 받다

폐렴으로 사망했다면,

고지의무 위반으로 계약해지가 될 수 있다.

 

B씨는 위궤양을 알리지 않고 가입했다.

위궤양과 위암은 인과관계가 있는 질환이다.

 

이에 명백한 고지의무 위반에 해당한다.

 

 

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다만 금융당국이 만든 보험 표준약관에서는

사기에 의한 계약(고지의무 위반에 의한 계약)

이라도

가입 후 5년 이상 계약을 유지한 동시에

가입자도 5년 이상 해당 질병으로

추가 치료나 진단을 받지 않았다면

보장해야 한다고 명시했다.

 

즉 특정질환을 고지하지 않고 가입했어도

5년이상 치료 이력이 없다면

완치라고 보는 것이다.

 

따라서 고지의무 위반이라고 할지라도

보험금을 지급해야 한다.

 

보험업계 관계자는

고지의무는 보험 가입 때 반드시

지켜야 할 중요 절차라면서도

 

보험금을 청구한 내용과 인과관계가 없거나,

가입후 5년이상 치료 이력이 없는

질병에 대한 청구라면 보험금을

지급하는게 원칙 이라고 설명했다.