위소매절제술 질병후유장해 단체보험 보상사례

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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오늘은 병적비만 진단받아

위소매절제술 시행한 분으로

단체보험에 가입된 질병후유장해

지급 받은 보상 사례 포스팅 하겠습니다.

위소매절제술은

소량의 위만 남게되어 음식 섭취량이

줄어드는 수술입니다.

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절제량은 개개인별로 다르지만

통상 70~ 90% 절제하는 것으로 알려져 잇습니다.

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보험약관으로 보았을 때는 2018년 4월

후유장해 개정 이전에는 위를 100% 잘라야만

후유장해가 인정되었으나,

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약관개정으로 인해 2018년 4월 이후에는

50% 이상 절제하게 되면

흉.복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해를 남기 때에

해당이 됩니다.

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과거에는 비만을 질병으로 보지 않아

건강보험 적용이 되지 않았지만 현재는

비만은 질병의 관점으로 바라보게 되면서,

위소매절제술도 현재는 건강보험적용을 받게

있습니다.

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이러하다 보니 과거보다 위소매절제술의

수술빈도가 높아지기도 하고 보험약관이

개정되면서 질병후유장해 관련하여

보험회사와 분쟁이 많이 발생하고 있는

상황입니다.

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분쟁의 사유로는 상황에 따라 다를수 있겠지만,

수술치료의 목적, 가입이전 식욕억제제 복용 유무,

가입이전 BMI수치, 가입전후의 몸무게 변화,

그외 고지의무위반사항등 여러가지가 있습니다.

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적지 않은 보험금이기에 작은 실수하나로도

보험금을 지급 받지 못할 수 있기 때문에

보험금 청구 이전 충분히 검토하는 걸 권해드립니다.

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의뢰인은 36살의 여성분으로 수술 후

블로그를 통해 문의 주셨습니다.

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직업은 초등학교 교사로 1년 단위의 단체보험에

질병후유장해가 가입이 되어 있었고,

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보험가입 이전부터 병적비만에 대한 치료를

지속적으로 시행하셨습니다.

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보험금 청구 이전에 확인한 내용으로는

보험가입이전의 치료력, 병원의무기록,

보험증권 및 약관등을 충분히 검토 후

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후유장해보험금을 청구하게 되었습니다.

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보험 가입은 H손해보험에 질병후유장해

1억 가입이 되어있었습니다.

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보험금 청구 후 현장심사 진행하게 되었고,

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보험회사의 주장을 요약하자면 보험가입

이전부터 비만으로 치료 시행 하였기 때문에

보험약관상 보험기간 중 진단 확정된 질병이

아니기 때문에 보험금을 지급할 수 없다라는

내용이었습니다.

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보험가입은 2021년1월이었고,

가입이전부터 치료력이 존재하였다라는

이유였습니다.

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이에 대해 반박자료 및 추가서류 제출하게 되었고,

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보험금청구일로부터 약 한달가량 뒤에

금액 일부 조정하여 보험금을

지급받게 되었습니다.

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H손해보험

22,500,000원

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위소매절제술에 의한 후유장해의 경우

보험회사에서 주장하는

의학적근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

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이러한 이유로 보험금 청구는

청구 이전 사전준비 후에 보험금을

청구하는게 굉장히 중요합니다.

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보험회사에서 보험금을 부지급하려는

이유를 미리 알고 진행해야

불이익을 당하지 않습니다.

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무료상담 받아보시기 바랍니다.

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