대장점막내암진단 악성암 보상 사례

안녕하세요 운영지기 오팀장입니다.

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오늘은 대장점막내암(D01) 진단 받고

악성암 진단비 지급 받은분의

보상 사례 포스팅 하겠습니다.

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우선 대장암1기가 되려면

악성종양이 점막하층(submucosa) 까지

침윤이 있어야 하지만

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대장점막내암의 경우 점막하층 이전인

점막고유층(lamina propria) 또는

점막근층(muscularis mucosa)까지

침범한 경우를 말합니다.

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이런 종양이 보험회사와 분쟁이 발생하는 이유는

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점막고유층, 점막근층까지 침범된 경우에는

담당 의사의 판단에 따라서 진단이

다양하게 부여될 수 있기 때문입니다.

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C코드가 나오는 경우고 있고,

의뢰인인처럼 D코드가 나오는

경우도 있습니다.

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또한 의사가 악성암으로 진단 하였다 하더라도

보험회사에서는 점막내암이라는 이유로

보험금을 거부하기도 하고,

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그 이유로는 대장암이 진단되려면

점막하층까지 침윤이 있어야 하지만

점막내암은 이를 침윤하지 않았다는

이유에서 입니다.

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하지만 보험약관 기준과 병리학적 진단 기준에는

명백한 차이가 존재하기 때문에

보험회사에서 주장하는 점막내암이라고

판단하는 것은 옳지 않습니다.

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의학적인 암이 아닌 판정을 반는 경우가 많지만

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경우에 따라 일반암(악성암) 진단비

보상이 가능하기 때문에

진단서, 조직검사결과지등을

충분한 검토 후 진행하는 것을 추천드립니다.

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의뢰인은 30세 남성분으로

직장건강검진차 대장내시경을 시행하였습니다.

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대장내시경에서 발견된 종양 절제 후

조직검사 시행하였고,

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조직검사결과상

Adenocarcinoma, lamina propria

(점막고유층)까지

침범된 종양으로 확인되었습니다.

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이후 대학병원 의뢰되어 추가 진료 받으셨고,

최종 진단명은

결장의 제자리암종(D01.0) 진단 되었습니다.

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의뢰인은 악성암 코드인 C코드가 아니어서

악성암에 해당 안되는지 알고 있으셨고,

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주변지인을 통해 일반암진단비를

지급받을 수 있다는 말에

지인분의 소개를 받아 일을 진행하게 되었습니다.

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K생명보험 1건,

M화재보험 1건,

H화재보험 1건,

가입이 되어 있으셨습니다.

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병원의무기록,

의뢰인이 가입한 보험 약관을 우선 검토하였고,

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악성암 코드가 아닌 D01.0 코드 진단 받았으나,

일반암진단비 가능한 것으로 검토 되었고,

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이후 조직검사 시행한 병리과 주치의

추가 소견등을 발급 받은 후

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보험약관해석 및 병리학적 근거로

악성암에 해당되는 사유를 담아

보험회사에 청구 하였습니다.

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이후 보험회사들은 현장심사를 진행하였고,

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화재보험은 제출한 근거를 토대삼아

2주 이내 보험금 전액 지급 되었지만,

K생명보험에서는 악성암에 해당하는지에

다툼이 있었고,

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현장심사 후 주장하는 보험회사의 주장에

반박할 수 있는 자료 추가 첨부 후 1주 후

악성암진단비를 전액 지급받게 되었습니다.

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K생명보험	30,000,000원
M화재보험	30,000,000원
H화재보험	10,000,000원

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암진단비 특히 대장점막내암(D01) 진단의 경우

보험회사에서 주장하는

의학적 근거 및 의료자문 내용으로

정당히 보상 받아야 할 보상도

받지 못하는 경우가 많습니다.

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이러한 이유로 보험금 청구는

청구 이전 사전준비 후에

보험금을 청구하는게 굉장히 중요합니다.

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보험회사에서 보험금을 부지급 하려는

이유를 미리 알고 진행해야

불이익을 당하지 않습니다.

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